新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践须知

本文来源

安康，李舍予.BMJ愈来愈快自荐《SGLT2衍生物和GLP-1抗原GABA用药2改型高皮质醇的药理学实证读物》解读［J］. 中所国眼科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学索科利夫卡公立医院

通信系统所作：李舍予，副教授，硕士科学研究生导师

原文请扫描文章上方二维码,或点击官网：www.chinagp.net

近来，钾-相互配合运输蛋白2（SGLT-2）衍生物和小肠高皮质醇素样肽-1（GLP-1）抗原GABA作为两种新改型降糖药剂，被多项大样本高质量随机对照试有效性实其独立于降糖作用的高皮质醇及脾脏脏受保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、亚太地区读物制定机构MAGIC事实生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学索科利夫卡公立医院借此机就会发起针对亚洲地区2改型高皮质醇症状的《SGLT2衍生物和GLP-1抗原GABA用药2改型高皮质醇的药理学实证读物》（表列出全称愈来愈快自荐）制定。该读物依据BMJ愈来愈快自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化流程，以症状效益为读物出发点，推举来自亚洲地区十余个国家荷尔蒙、脾脏内、眼科中医、老年中医等药理学中医领域专家和方法学家增编药理学问题定下诊疗策略，并与亚太地区顶级事实合成团队整理最佳循证中医事实。该读物的相对于可视化的事实和自荐呈现物件为药理学实证中所的医患共同管理者给予了显然，而这些物件和贴近药理学的管理者种系统戈显然对要务眼科医师的2改型高皮质醇诊疗给予本土化的协助。

1、愈来愈快自荐对SGLT-2衍生物和GLP-1抗原GABA运主要用途于的劝告

本愈来愈快自荐受限制于药理学医师接诊2改型高皮质醇症状时，考量前提启用SGLT-2衍生物和GLP-1抗原GABA的药理学场景。在愈来愈快自荐中所，这两种药剂的考虑不再比如说皮质醇或果糖氧水平，而在于基线高皮质醇及脾脏脏结核病显然就会，根据症状5年左右愈演愈烈高皮质醇、脾脏脏结核病及死亡显然就会进行得出结论，进一步判断处方。愈来愈快自荐极强调，应适当选用经本地数据有效性的做到药理学必需的2改型高皮质醇显然就会得出结论建模进行基线显然就会评估（例如要务可简介China-PAR建模）。而当并未较难的显然就会得出结论建模或建模不宜用（如China-PAR建模计算较为复杂，如无物件协助较难在诊疗场景转用）时，愈来愈快自荐根据药理学医师习惯，制定了简化版显然就会分层。

无根基高皮质醇结核病及慢性脾脏脏病，且心脾脏有可能诱因较较少（不多于3个）

无根基高皮质醇结核病及慢性脾脏脏病，且心脾脏有可能诱因较多（3个以上）

已检验根基高皮质醇结核病（最主要高皮质醇或卒于中所），且无慢性脾脏脏病〔最主要估算脾脏小球经年累月率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠大肠消化道率≥30 mg/24 h或大肠大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性脾脏脏病，且无高皮质醇结核病

同时检验高皮质醇结核病和慢性脾脏脏病

心脾脏有可能诱因最主要老人（成年>60岁）、成年、高危族印度人（亚印度人、非洲印度人和法国印度人）、高皮质醇或脾脏脏结核病家族史、正在吸烟者、抗氧化剂异常、皮质醇操控不理想及皮质醇操控不理想。其中所抗氧化剂、皮质醇和皮质醇操控不理想可简介如下规范：总样≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白样（HDL-C）6.5%为皮质醇操控不理想，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇操控不理想。

愈来愈快自荐对于无根基高皮质醇结核病及慢性脾脏脏病的2改型高皮质醇症状根据前提多于3个心脾脏结核病有可能诱因进行区分：≤3个心脾脏有可能诱因的组个人主义于那些较极强最低心脾脏显然就会的2改型高皮质醇症状，而>3个有可能诱因的组愈来愈个人主义于那些心脾脏显然就会高于最低显然就会，却低于心脾脏结核病二级预防的症状。

在认定人群后，愈来愈快自荐分别给出5条自荐意愿：

在无根基高皮质醇结核病及慢性脾脏脏病且心脾脏有可能诱因较较少的2改型高皮质醇症状中所，在考量前提加用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原GABA时，应与症状确实研讨其显然就会和得益，但不正因如此自荐SGLT-2衍生物或GLP-1抗原GABA（较极强自荐）。

在无根基高皮质醇结核病及慢性脾脏脏病且心脾脏有可能诱因较多的2改型高皮质醇症状中所，应与症状确实研讨显然就会和得益，自荐考量运主要用途于SGLT-2衍生物（较极强自荐），而不正因如此自荐GLP-1抗原GABA（较极强自荐）。

在患有高皮质醇或脾脏脏根基结核病之一（而非同时患高皮质醇结核病或慢性脾脏脏病）的症状中所，应与症状确实研讨显然就会和得益，自荐考量运主要用途于SGLT-2衍生物或GLP-1抗原GABA之一（较极强自荐）。

在同时患有高皮质醇及脾脏脏根基结核病的症状中所，正因如此自荐SGLT-2衍生物（极强自荐），在与症状确实研讨显然就会和得益后，也可自荐考量运主要用途于GLP-1抗原GABA（较极强自荐）。

当症状需在SGLT-2衍生物和GLP-1抗原GABA二者之间这两项考虑时，考量到GLP-1抗原GABA的显然就会及得益，引人注意是其给症状所造成的运主要用途于开销（目前要务主要社就会保障报销范围内的GLP-1抗原GABA多为每日1~2次皮射），愈来愈个人主义于运主要用途于SGLT-2衍生物，但该最终同样必需在与症状确实研讨显然就会和得益后这两项（较极强自荐）。

“极强自荐”数指默许（这里数指两种新改型降糖药剂）所促使的显然就会和得益的差异较为明确，突出支持处方（或不处方），在大多数情况下大多数症状均就会考虑运主要用途于（或不运主要用途于）该默许。这时，药理学医师数需简单介绍处方的旨在、显然就会和得益以及肯定事项即可。数当药理学医师找到一些特殊情况，或症状引人注意提出一些合理的顾虑时，显然不采纳该自荐意愿。

“较极强自荐”则数指默许所促使的显然就会和得益并非十分明确，其衡量规范不尽相同。例如有些症状对终末期脾脏病慢性静脉注射的穷困状态引人注意不负责任，而对死亡的文化背景反而愈来愈高。同时另一些症状则反之亦然。这种差异被称作症状的效益观或偏好。这时，必需药理学医师将药剂的显然就会和得益信息主观地告知症状，使其在医师的数指导下理性地这两项受限制自己最终。这一过程被称作医患共同管理者——医师在这一过程中所除了关注症状的管理者本身，仍要要认真询问症状这两项这一管理者的理由，确保症状这两项的管理者确实理性，而非基于不确实信息或特殊心理。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 抗原GABA药理学运主要用途逆时针

2、药理学医师如何进行药理学管理者 当药理学医师考量前提在2改型高皮质醇症状中所加用SGLT-2衍生物或GLP-1抗原GABA中所的一种时——引人注意是当皮质醇操控不佳，或病情出现变化时（如新检验了高皮质醇或找到大肠大肠消化道率减小或eGFR攀升）——药理学医师应确实考量启用这两种药剂的显然就会和得益。得益之外： （1）SGLT-2衍生物对症状所促使的得益最主要死亡、非致死性心肌梗死、脾脏衰竭（必需静脉注射）、因心绞痛入院和严重高皮质醇的显然就会降低，同时显然促使近2 kg的本体质量攀升。 （2）GLP-1抗原GABA的得益与SGLT-2衍生物相似，但对心绞痛入院的受保护较较极强，而愈来愈显然减小非致死性卒于中所的显然就会，本体质量平均减小约1.5 kg，穷困质量也有一定提升。 安全性之外： （1）SGLT-2衍生物也显然导致生殖道细菌感染显然就会成倍减小，成年生殖道细菌感染通常为炎，而在女性为炎。 药理学医师应确实评估运主要用途于该药剂后愈演愈烈生殖道细菌感染的显然就会，并日前采取预防。 例如保持一致每天不较少于1次的就会清洁。 如果愈演愈烈遭人生殖道细菌感染的表现，极其最主要，应及时到公立医院看病。 （2）运主要用途于SGLT-2衍生物的症状也有相当大的几率愈演愈烈高皮质醇于在酸中所毒。 应肯定SGLT-2衍生物相关的于在或于在酸中所毒，症状皮质醇通常无突出急剧攀升（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成严重危及。 但应肯定提醒症状因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据情况考量前提需暂停SGLT-2衍生物的运主要用途于，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因皮质醇不高而排除于在的显然性。 一旦愈演愈烈血酮或大肠酮急剧攀升，则根据情况采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合物营养。 但在考量到SGLT-2衍生物相关于在或于在酸中所毒愈演愈烈显然就会很低，且很较少造成严重后果，因此对于大多数低显然就会症状无需减小SGLT-2衍生物的运主要用途于。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2衍生物显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状减小截肢的显然就会，但在本愈来愈快自荐相关的系统评价中所并未得到证实，目前尚不足以影响药理学管理者。 （4）2改型高皮质醇症状运主要用途于GLP-1抗原GABA的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原GABA相关胃肠道不良重排显然通过减小进食，进而改善症状减重和降糖的，但药理学医师在消除症状对处方后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍应重视影响症状穷困质量的胃肠道不良重排，这些不适对于部分症状显然造成比高皮质醇本身愈来愈大的痛苦。 （5）愈来愈快自荐中所GLP-1抗原GABA的自荐位置略低于SGLT-2衍生物的 一个最主要原因是由于皮射所致的运主要用途于开销。 本愈来愈快自荐在平衡显然就会和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原GABA进行的。 每周1次皮射就会可显著减小2改型高皮质醇症状对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在症状中所存在相对于异质性，具本体管理者时应在确实了解症状的想法后借此机就会这两项管理者。 （6）以往科学研究曾提出GLP-1抗原GABA显然与小肠腺炎、小肠腺癌、样道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的显然就会减小有关，但这些不良事件愈演愈烈率很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何运主要用途于愈来愈快自荐

愈来愈快自荐的主页版针对药理学医师不数给予了可视化总结物件（visual summary），还给予了主要用途医患共同管理者的MATCH-IT交互物件（）。药理学医师在想要向症状自荐SGLT-2衍生物或GLP-1抗原GABA时，可以通过MATCH-IT交互物件愈来愈快查询读物自荐意愿及其依据。这些物件直观易懂，药理学医师运主要用途于时不必像阅读传统读物一样，必需把具本体的自荐章节及症状潜在的显然就会和得益烂熟于心，而后再进行药理学实证。这些物件引人注意较难兼职非高皮质醇专科的眼科医师和基本上内科医师。

当药理学医师在诊疗或病房接诊某一症状时，首先断定能够人群分类，随后定位到对应的自荐条目。药理学医师可以愈来愈快阅读针对该症状的自荐意愿，如必需进行医患共同管理者可以点击下面的事实数据（evidence profiles），查看运主要用途于或运主要用途于这两种药剂之一所对应二阶的显然就会和得益。随后的个本体化考量（individual consideration）中所最主要了关键实证概要（practice issue），数指出药理学医师在运主要用途于中所的具本体肯定事项和运主要用途于小擅于。如努力通过该愈来愈快自荐进行医患共同管理者，还可以进一步点击主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp平台进行读物查询。该平台可以查询读物全文，其中所的科学研究事实（research evidence）物件可以给予完整的事实数据。而管理者主要用途（decision aids）物件可以协助症状愈来愈快愈来愈容易的阐释其前提启处方物所促使的显然就会和得益，减小医患沟通效率，使在诊疗诊都以病房床旁实现高皮质醇处方的医患共同管理者成为显然。

4、如何视作果糖氧和皮质醇操控 该愈来愈快自荐和近来多项药理学实证读物中所所转用的“基于基线显然就会的管理者种系统”中所，果糖氧和皮质醇监测促使的协助更为有限。在该愈来愈快自荐中所，皮质醇操控不懊恼数作为心脾脏结核病的有可能诱因之一，主要用途区分无根基高皮质醇结核病及慢性脾脏脏病症状的基线显然就会分类。那么，果糖氧和皮质醇操控前提就不最主要了呢？这个问题要从两之外回答。 一之外，果糖氧“达标”（或称达到个本体化操控能够）作为高皮质醇用药拟议考虑依据的独立性确实被较极强化了。果糖氧近来已成为高皮质醇管理中所最稳定重排皮质醇长期操控的最主要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是症状最主要的绕道（patient-important outcome，PIO），数当依赖PIO时才就会利用替代绕道进行药理学管理者。随着大量高皮质醇高皮质醇拮据科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1抗原GABA已有大量PIO的事实，且并并未找到果糖氧或其他操控数这两项对其存在显著影响。因此，目前所转用的“基于基线显然就会”的用药策略在循证中医上相比基于果糖氧的管理者愈来愈为可靠。如果从历史的眼光视作高皮质醇的监测数这两项，从过去的大肠糖、平常皮质醇到如今的果糖氧，其药理学意义均较极强阶段性。这些替代绕道的效益本身是中医科学研究根据其与PIO的连续性赋予的，而随着人类对中医和生物学认识的不断加深，这些替代数这两项将不断算法，直到PIO可以直接数指导药理学管理者。药理学医师和症状应随时想到2改型高皮质醇的用药旨在是通过预防并发症改善症状的穷困质量，顺延症状寿命，皮质醇操控本身数是一种手段，而并非2改型高皮质醇的用药旨在。 另一之外，PIO为导向的药理学管理者现阶段可以让果糖氧退出世界舞台吗？谜题看来前提定的。本愈来愈快自荐中所，数考量到高皮质醇、肾脏、心绞痛和脾脏脏等替代绕道，而并并未考量到高皮质醇的神经危及、眼底危及、高皮质醇相关细菌感染和高皮质醇的急性并发症。这些高皮质醇并发症的防治并非不最主要，但仍依赖一些PIO导向的事实，而在该愈来愈快自荐中所无法本体现。考量到高皮质醇结核病及慢性脾脏脏病为高皮质醇最最主要的结核病开销来源，在根据该愈来愈快自荐启用或不启用SGLT-2衍生物和GLP-1抗原GABA后，仍需安全检查果糖氧和皮质醇操控情况，并简介其他药理学实证读物前提启用其他降糖药剂或小肠岛素。 5、其他处方肯定事项 愈来愈快自荐还介绍了其他实证概要（practice issue）。例如，运主要用途于SGLT-2衍生物时可考量多饮水，以不致嗜睡和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批订明，恩格列净不用到eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不用到eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有脾脏功能衰竭或已在接受静脉注射则不应继续运主要用途于SGLT-2衍生物。GLP-1抗原GABA应肯定在30 ℃表列出环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应在25 ℃表列出保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1抗原GABA单独运主要用途于均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇显然就会的药剂（如小肠岛素或磺脲类）联用时显然就会有低皮质醇显然就会。因此，在皮质醇达标或接近达标的2改型高皮质醇症状中所启用两种药剂之一，则应肯定将有潜在低皮质醇显然就会药剂的剂量减小20%~50%，或转化为相对低极强度的用药。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1抗原GABA可以有效降低2改型高皮质醇症状的高皮质醇结核病及慢性脾脏脏病显然就会，但也存在潜在的显然就会和处方开销。药理学医师应确实考量症状的实际情况及合理偏好，共同制定受限制症状的个性化拟议。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1抗原GABA用药2改型高皮质醇的药理学实证读物》BMJ愈来愈快自荐为要务眼科医师在药理学实证中所选用这两种药剂给予简介，并可作为医患共同管理者的主要用途物件。

领域专家参阅

李舍予，中医博士，四川大学索科利夫卡公立医院荷尔蒙人本体内科副教授，硕士科学研究生导师。泸州自然科学和新技术工程技术后备人选（第十三批），四川大学索科利夫卡公立医院中所国循证中医中所心循证评价与愈来愈快读物科学研究室党组书记/中所国MAGIC中所心执行负责人，中所华高皮质醇学就会肥胖与高皮质醇学组常务委员，泸州预防中医就会荷尔蒙人本体内性结核病风险评估理事就会党组书记常务委员，泸州中医就会心身中医专委就会常务委员，泸州护士协就会荷尔蒙人本体内科护士理事就会秘书，泸州医促就会甲状腺及甲状旁腺结核病专委就会秘书长，泸州医促就会高皮质醇及人本体内性结核病专委就会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文自然科学期刊编委，《中所国眼科中医》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文自然科学期刊审稿人。请到博士生、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所作或通信系统所作在BMJ、Diabetes Care等国内外自然科学期刊登载论文数十篇，曾作为药理学名誉主席牵头制定亚太地区高皮质醇药理学实证读物。

-end-

编者 | 张小龙